C-2 統合サービスの導入に際する様々な導入ルートの設定

● サービス導入の際には様々なルートを設定し、対象者を広く受け入れる体制がある ◆意義と目的 サービスの導入にあたって、対象者に制限を設けないことで広く対象者のニーズに応えることが可能になると考えます。 ◆具体的な支援の内容 サービスの利用に際して、導入の方法を広く設けることでより対象者のニーズに応えることが可能になると考えます。長期入院経験者は、退院前にデイケアやアウトリーチ支援サービスの利用方法を確認しておくことで、スムースに地域移行が可能になると考えます。また他院通院者や他機関からの紹介の際には、必要に応じて他機関の従事者が対象者とともにデイケアを見学、参加できる体制を設けることも重要な要素になると考えます。またこれらのサービスにはデイケアとアウトリーチ支援部門のいずれからでもつながることができるよう、窓口を明確にしておくことで、より広く対象者のニーズに応えることが可能になります。 ◆効果的な援助要素 □長期入院経験者は他院・自院への入院にかかわらず、退院前にデイケアへの来所方法が検討される □長期入院経験者は、他院・自院への入院にかかわらず、退院と同時にデイケアとアウトリーチ支援の両サービスを導入する体制がある □他機関から統合サービスにつながる体制がある ・市町村、保健所、NPO法人、企業、ヘルパー、地域活動支援センターなど □他機関の従事者がデイケアの見学に同行する体制がある □デイケア、アウトリーチ支援それぞれに統合的サービスにつながる窓口が明確に設けられている □デイケアとアウトリーチ支援部門どちらからでも、統合的サービスにつながるように両組織で合意形成されている

C-1 対象者の希望に応じた迅速なサービスの導入

●サービス利用の希望があれば、統合サービスを提供できる体制が整っている ◆意義と目的 対象者が統合サービスに関心をもった後に、導入や参加までに時間がかからないよう、希望があればすぐに、導入のための面接やccなどを行う体制を整えておくことで、タイムリーなサービスの提供が可能になるものと考えます。 ◆具体的な支援の内容 デイケアおよびアウトリーチ支援の統合サービスの希望があれば、疾患の状態や年齢に関係なく、幅広く受け入れる体制が必要になります。そして、希望があれば可能な限り早く統合サービスの提供が行われることが望ましいと考えます。 ◆効果的な援助要素 □統合サービス利用の希望があれば疾患の状態や年齢に関係なく、主治医にサービス導入について進言できる □統合サービスの利用は、対象者の希望があれば主治医の指示のもとすぐに導入できる体制を取っている □対象者の希望があれば主治医の指示のもと迅速に(1か月以内)統合サービスの提供が行われる □対象者の希望があれば主治医の指示のもと迅速に(半月以内)統合サービスの提供が行われる

B-5 統合サービス提供目的の明確化・アセスメント

◆意義と目的 デイケアとアウトリーチ支援それぞれの役割を明確にしておくことで、必要なサービスを必要としている対象者に的確に届けられるものと考えられます。そのためには対象者の希望のみでサービスを提供するのではなく、サービスの必要性のアセスメントを行った上で提供していくことが重要になります。 ◆具体的な支援の内容 個別のケア計画は対象者の希望が反映されていることが重要になります。しかし対象者の希望のみでケア提供をするのではなく、医療・生活評価など的確にアセスメントを行った上で、提供されることが重要です。これらの評価は期間を決めて定期的に行われることが望ましいでしょう。 ◆効果的な援助要素 ●統合サービスを提供するにあたって、その目的が明確にされている □双方のサービス利用者に対して定期的な医療・生活評価を行っている(PANSS、LASMI、WHOQOLなど) □上記の評価の時期を明確にしている(利用開始後、○ヵ月経過後など) □提供される統合サービスは対象者の希望が反映されている □両サービスを利用する目的はデイケアとアウトリーチ支援部門、主治医、対象者と確認しながら定期的に行っている

B-4 個別の支援体制の明確化

◆意義と目的 対象者の状態や状況、希望を把握して、それらに応じて、支援を提供することが重要です。またその体制や計画は柔軟に変更できるようにすることで、一人ひとりのニーズに沿った支援の提供が可能になるものと考えます。 ◆具体的な支援の内容 デイケアやアウトリーチ支援での計画は対象者の状態や変化に応じて柔軟に設定されることが重要です。そのためには、一人ひとりの変化を細かく共有するためにミニccを設けたり、必要に応じて個別面接を行い、個々のニーズに応じたケア計画を作成することが重要なポイントになります。 ◆効果的な援助要素 ●対象者個々人に対して個別の支援体制が組まれている □対象者の変化に応じて柔軟に計画を変更し、対応していく体制がある(訪問回数の増減など) □両サービスの利用者のみを対象にしたミニccを開催している □デイケアの利用目的を明確にするための個別面接が設定されてい る

B-3 デイケアとアウトリーチ部門の役割の明確化

◆意義と目的  デイケアとアウトリーチ支援部門が、それぞれどのような役割を持っているのか、双方の役割を明確にすることで、効果的なサービスの提供が可能となり、その目的も明確になるものと考えます。 ◆具体的な支援の内容  デイケアが行うアウトリーチ支援、院内の訪問看護や訪問看護ステーションが対象とする人はどのような人か、基準を明確にして、目標を設定することが重要です。同時に、医療機関として対応可能な範囲を明確にする(キャッチメントエリアの設定)ことで、迅速かつ適切なケア提供が可能になるものと考えます。場合によっては、アウトリーチ支援を他機関に依頼することも重要であると考えます。 ◆効果的な援助要素 ●デイケアとアウトリーチ支援の両部署がそれぞれの支援目的について共通の認識を持っている □目標は対象者がサービスを利用していくなかで、共に決めていく体制がある □アウトリーチ支援に際して、両部署で原則的な役割が決められている 【両部署共通項】 ・孤立の予防 ・リカバリーを目指すこと ・症状悪化を防ぐための早期介入の実施 ・長期入院を予防すること 【デイケア従事者が行うアウトリーチ支援】 例)導入時の対人関係構築のためなど継続的なかかわりが必要な場合 例)緊急時・臨時の訪問の必要が生じた場合、速やかに関係部署に依頼できる 【アウトリーチ支援部門が行うアウトリーチ支援】 例)定期的な安否確認や服薬管理チェックなど在宅における医療提供のためのアウトリーチ支援 例)・具体的な日常生活支援の提供 例)・デイケアにつながるための支援 □デイケアとアウトリーチ支援の両サービスの対象になる明確な基準がある ・ひきこもりがちな人 ・身体機能の低下等、明確な理由があり来所が困難な人 ・定期的な面接が必要な人 ・デイケアの利用が中断した人 ・医療と生活の双方の支援が必要な人 ・入退院を繰り返す人 ・家族や近隣住民と距離を取る必要がある人 □アウトリーチ支援のキャッチメントエリアが明確にされている □エリア外の対象者の支援は他機関に依頼できる関係がある

B-2 医療機関としての役割の明確化

B-2 医療機関としての役割の明確化 ◆意義と目的 重い精神障害のある人が孤立することなく主体的に地域での生活を継続していくためには、日常生活の具体的支援とともに、医療ケアの提供は重要な役割です。医療機関として医療、リハビリテーションの提供は最大の目的です。また医療機関として緊急時やタイムリーな対応が可能な支援体制を構築することで、症状の悪化や再入院を予防することが可能になると考えられます。 ◆具体的な支援の内容  緊急時やタイムリーな対応が必要な時には迅速に対応できるよう、あらかじめ緊急時の対応について具体的に取り決めをしておくことは、重要な要素になります。また、迅速に指示をもらえる体制や医師の往診は地域定着支援には重要な要素となります。 さらに緊急時の対応について、対象者の了解のもと、他部署や他機関と事前に対応方法を取り決めておいたり、家族や主治医に連絡を取ることの了解を対象者からもらっておくことは重要であると考えます。特に休日・夜間の支援体制を設けたり、緊急時の社会資源情報を把握しておくことも重要な要素になります。 ◆効果的援助要素 ●医療処置が必要な際は、迅速に医師や看護師など医療従事者が対応できるようにしている   □必要に応じて往診をしている   □休日や夜間の支援体制について、対象者に周知されている   ・オンコールでの医療相談   ・臨時訪問の体制   ・社会資源の情報提供(いのちの電話や精神科救急など)がある   □アウトリーチ支援時に自機関に電話などでタイムリーに指示をもらえる体制がある   □医療中断の際の対応方法を明確にしている(行政職員と訪問するなど)   □緊急時にスムースに連絡を取り合い、対応できるよう他機関と申し合わせがある   □サービス利用の契約時に緊急時には主治医や家族に連絡することについて、対象者に了解を得ている    □サービス利用の契約時に緊急時の対応方法について、対象者と合意形成をしている   □頻回訪問や継続的訪問が必要な場合は、主治医と相談の上、他部門や他機関に依頼できるよう申し合わせがある   □緊急時の医療支援体制がある   ・特別訪問看護指示書   ・予約外診療  

B-1 最終目標の院内での明確化

◆意義と目的 医療機関として、目標が不明瞭だったり、目指す方向が異なったりしていると対象者のニーズに応じたケアの提供は困難になります。重い精神障害のある人の地域生活継続支援のために医療機関として、共通の目標を持ち、それに向かって従事者が一丸となって取り組むことが重要になります。 ◆具体的な支援の内容 医療機関として目指す方向性を明確にし、またそれを従事者間で共有しておくことが重要になります。目標は常に目に入るところに掲げておいたり、会議などで確認し合うようにすることが望ましいと考えます。 ◆効果的な援助要素 ●医療機関として目指す方向性・指針が示されている □医療機関の理念が明確化されている □医療機関の理念が共有化されている □医療機関としてデイケアの最終目標が決められている ・自分らしい生活ができるように力をつけることが掲げられている □医療機関としてアウトリーチ支援の最終目標が決められている

A-4 従事者のスキルアップ体制

●医療機関において従事者のスキルアップの体制がある ◆意義と目的 対象者の多様なニーズに柔軟に対応していくためには、スタッフ自身が常にスキルアップを目指していくことが重要です。また多職種でチームアプローチを展開していくためにスタッフ同士が互いの支援方法についてスーパーバイズを受けたり、支援のあり方をともに考え合える環境を設けることも重要な要素であると考えます。 ◆具体的な支援の内容 スタッフ自身がスキルアップをし、統合的支援へのモチベーションを維持していくためには、院内学習会やスーパーバイズの機会を設けたり、院内外での研修会や勉強会に参加して、継続的に参加して知識の向上やスキルアップを目指していく体制が必要と考えます。また医療機関としてそれらの学習を推奨する姿勢が求められるものと考えます。 ◆効果的な援助要素 □医療機関内には従事者同士でサポートし合える環境がある チームアプローチによるスーパーバイズの機会がある □医療機関は、従事者の継続的な学習のために、院内で研修会や勉強会を開催している □医療機関は、従事者の継続的な学習のために、院外の研修会や勉強会へ参加を奨励している □医療機関として、従事者のスキルアップのため院外の学会や研修会での発表や実践報告を奨励している

A-3 多機関との協働支援体制

●多機関や主治医と協働で支援を行う体制がある ◆意義と目的 重い精神障害のある人は医療と日常生活の具体的支援の双方が必要であるため、他機関との協働支援体制が不可欠になります。そのため多機関とccなどを通しての情報共有は重要です。また主治医が他院の場合、主治医から定期的に指示や通院時の状況などを伝えてもらえるよう働きかけることで、精神症状や生活の状況の把握が可能になり、医療と生活の両支援の提供が可能になると考えます。 ◆具体的な支援の内容 重い精神障害のある人の地域定着を実現していくために、どの機関からも進言できる関係性のもと、他機関と定期的にccを行い、対象者の情報を共有することが重要です。さらにA-2と同様に、ccには主治医や対象者、家族が入ることも重要でしょう。同時に、主治医との協働において、たとえ主治医が他機関の所属であっても、定期的に診察時の状況などを伝えてもらうことで医療と生活の双方の支援の提供が可能になるものと考えます。 ◆効果的な援助要素 □必要に応じて他機関と定期的に情報交換会やccを行っている □多機関との情報交換会やccは、関係機関の従事者が集まる 行政、利用中の社会資源など □多機関との情報交換会やccは、日程調整などの意見をどこの機関も提案し合える □多機関との情報交換会やccは、必要に応じて主治医が参加している □多機関との情報交換会やccは、対象者や家族が入るようにしている □他院通院中のデイケア利用者には主治医に定期報告をして、返事をもらうようにしている 月に1回 3カ月に1回 □他院通院者は必要に応じて主治医と連絡が取れる体制がある

A-2 多部署との協働支援体制

●多部署と協働で支援することへの共通認識がある ◆意義と目的 重い精神障害のある人の地域定着支援には、単部門での支援には限界があり多部門による包括的なケアを提供することが求められます。ここでは、どのような部門がどのような役割を果たしていく必要があるのか、またその際に求められる各部署の役割について示しています。 ◆具体的な支援の内容 デイケアとアウトリーチ支援を効果的に統合的に提供するためには、デイケアやアウトリーチ支援部門のみならず、病棟や外来などの多部門のスタッフが集まり協議をする機会が重要になります。いずれのサービスにおいても利用を始める際には、ケースカンファレンス(cc)などを開催して関係各部署と対象者の情報を共有し、支援方針を明確にしておく必要があります。その際には、主治医の同席、対象者本人や家族が同席することが望ましいでしょう。またccはどの部署からでも進言することができ、自機関での対応が困難な場合は他機関へつなぐことも検討される必要があります。このような多部署との集まりでは、ccなどのような対象者に関することのみならず、支援体制や課題について検討することも重要です。 ◆効果的な援助要素 □多部署との情報共有体制が明確になっている アウトリーチ支援の利用者がデイケアの利用を開始する際に、関係各部署と対象者にかかわるccをする場がある デイケア利用者がアウトリーチ支援の利用を開始する際に、関係各部署と対象者にかかわるccをする場がある ccには外来の各部署と病棟など様々な部署が参加している □利用者の情報は集約されていて、院内の関係者がいつでも見られるようになっている カルテ 電子カルテ 個別記録 連絡ノート 院内メール等の活用 多部署の従事者とは電話や直接行き来して口頭で報告している □ccには主治医も参加する □ccは対象者が同席している □ccの内容を対象者(必要に応じて家族に)伝える体制がある □ccは、どの機関・部署からでも進言できる体制がある □必要に応じて他の訪問機関・部署へつなぐ体制がある □多部署で個別支援や部署の課題について話し合う機会がある

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